北京试点按病种定额付费遏制看病贵

卢住

　　为提高医疗保险基金使用效率，进一步减轻群众医疗费负担，本市8月1日起在6家试点医院推行按病种分组付费。有了这种菜单式的诊疗服务，患者可按病种分组定额付费，超出的部分不用患者个人负担。同时，一些医院多开药、多检查、大处方的行为将得到遏制。
: I  c1 s( s0 M% l# g3 R　　目前，北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家医保定点医院成为本市第一批按病种分组付费试点医院。
. w- Z" g+ t' F, }5 C; @9 C　　病组举例
1 f. l; T$ _5 A3 C1 H  n　　序号病种分组名称 　　　　　　　　　　　　定额支付标准(元)
  i# x+ ~9 C$ ]/ b$ m8 i  B　　○ 1　视网膜手术…………………………………………………… 8890
　　○ 2　扁桃体和/或腺体样的切除术(0-17岁)…………………… 7733
　　○ 3　扁桃体和/或腺体样的切除术(大于17岁)………………… 5576
　　○ 4　胸部大手术，不伴合并症与伴随病………………………… 35345
0 j* q8 N2 C5 D　　○ 5　呼吸系肿瘤伴重要合并症与伴随病……………………… 24030
　　○ 6　呼吸系肿瘤伴合并症与伴随病…………………………… 19131
　　○ 7　先天性心脏病………………………………………………… 8906
$ U& @2 b2 V6 m8 e" ~2 D) d　　○ 8　甲状腺大手术………………………………………………… 6585
6 w3 B3 Y/ Q; Z* z$ B) W0 d$ l　　○ 9　头痛…………………………………………………………… 7407
- K  ?. z* s- C　　○ 10　喉、气管手术……………………………………………………6777
; L8 S( q  X1 l0 v& x　　目前北京共分出了650个病组，首批将在6家医院试行108个病组。
* ^0 u6 ]5 d5 v, u$ D　　■名词解释
2 ?  B4 V* L5 B) c) C　　按病种分组付费：是一种打包付费制度，是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费的医保结算方式。目前，美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。
　　■核心内容
　　改革思路
　　打包付费避免大处方
　　据了解，目前的付费方式刺激了医疗消费，一些医院出现多开药、多检查、大处方等‘过度’医疗服务行为，造成医疗资源的浪费及医疗费用的不合理增长，这也是看病贵的重要原因之一。市人社局副巡视员张大发说，新政策相当于“打包付费”，医生将不会再随意多开药，多用药，多做没必要的检查。“三素一汤”的情况将得到遏制，医疗费的不合理增长会受到控制。
　　病组数量
　　试点病组共108个
. {* Q* f9 t8 z4 j' ]8 G: x1 a　　试点人群为本市医疗保障覆盖人员。本市医疗保障覆盖人员包括城镇职工基本医疗保险人员、城镇居民基本医疗保险人员、新农合人员以及公费医疗人员等。本市从2004年开始启动按病种分组付费研究工作，此次在6家医院试点，从650个病组中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组作为试点范围，涉及2003个疾病诊断和1873个手术项目。
　　费用定额
* G0 M1 i0 x/ f& v- f　　支付标准依照上年
4 g4 K, I+ k& \9 J, A　　定额标准以上一年同一病组的社会平均医疗费用作为支付标准。即按照本市2010年医保定点三级医院诊治同一病种分组医保患者实际发生的符合本市基本医疗保险报销范围的次均费用，确定该病种分组的定额支付标准。同时，这108个病组在6个医院的费用都是完全一致的。例如“其他开颅术，伴重要合并症及伴随病”这一病组，通过测算，确定的定额支付标准为54943元。
) O+ F7 q+ b; H4 h* c& [　　费用管理
　　自费比例不高于上年
, @7 y( a( S- p6 c# |  g* B7 W　　参保人员按病种分组费用的定额支付标准，由参保人员和医疗保险基金共同支付。参保人员需支付：住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。
　　试点病组将严格控制自费费用，自费比例不应高于试点医院上年同期水平。如当年自费比例高于上年同期水平，其超出部分，在年底结算时医保基金将同比扣减。
& @% e# K& ~6 x! d, V0 ?　　■新政意义
4 y" ~$ W5 |6 v8 z- R( l, |　　参保病人、试点医院、医疗保险均受益
　　实行按病种分组付费后，参保病人可从三个方面得到实惠：一、参保人员使用《药品目录》内的药品，不再区分甲类药品和乙类药品，均按甲类药品纳入报销范围；使用医保报销范围内的诊疗项目，也不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围，个人不再承担先行负担部分。二、患者实际治疗费用低于定额标准的，参保人按实际发生费用支付个人负担部分，不增加个人负担。三、按病种分组定额付费，实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。
% C) ^' D9 j1 b  S　　对试点医院而言，诊疗将更加规范。在确保医疗质量的前提下，要求试点医院对试行病种要制定临床路径。同时，减少多开药、多检查、大处方等“过度”服务，克服“以药养医”带来的弊端。
　　对医疗保险来说，能够保持医保费用适度增长，管好参保人员的“救命钱”，保障医保基金安全，确保医疗保险制度平稳运行，可持续发展。
3 k: B( b- M) K' V　　>>参保人得实惠事例
; F: [# k3 v% c! o　　【事例一】582种乙类药全额纳入报销
: l6 C: Z) s# ^. T- p6 y4 r, d　　如阿莫西林颗粒剂、藿香正气软胶囊等582种乙类药，按医保现行规定患者需在纳入报销前个人先行负担10%的费用，但实行按病种分组付费后，不再先行支付10%的费用，均按照甲类药全额纳入报销。
$ j8 m, O4 W" v& `, @　　【事例二】低于定额按实发计算付费
　　以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元，如患者本次住院实发费用为60000元，低于定额标准，为不增加患者负担，实行按病种分组付费后，对患者的起付线以及按政策分担比例均按60000元计算，而不按64426元计算，其4426元的差额费用由医保基金支付给医院。
　　【事例三】高于定额按定额计算付费
0 g: u) G2 |  O7 D　　仍以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元，如患者本次住院实发费用为80000元，高于定额标准，为减轻患者负担，实行按病种分组付费后，对患者的起付线以及按政策分担比例均按64426元计算，而不按80000元计算，具体情况见下表。
　　■高端声音
, q, ?7 c0 z6 L/ M　　我国医改踏入深水区
　　卫生部副部长马晓伟表示，我国公立医院改革，从北京这次付费方式改革开始，正式进入了公立医院改革的深水区。今后，我国公立医院的深入改革只能进，不能退。对于这次北京市付费方式的改革，他认为应重点解决政府补偿机制的建立和政府监督机制的建立两大问题，尤其是补偿机制。公立医院应该认识到，除了政府直接补贴外，像北京市这种政府购买服务的方式，其实也是补偿的一种方式。
　　北京市副市长丁向阳说，新政将使医院认识到只有加强管理，才能逐步降低医疗费用。今后，医生的“大处方”问题有望减少，医院的规范用药程度也将得到提升。
　　■热点问答
1 d" m2 Z4 y0 j# {2 i, f　　问：按病种分组付费跟现行单病种付费有何不同？
- _& Y, Z! z3 \6 b' N$ I　　答：不同之处是单病种付费选择的疾病相对单纯，对复杂病的处理相对简单，如阑尾炎、白内障等，目前我市共实行了19种；而按病种分组付费则几乎把全部疾病都分到了不同的组进行管理，覆盖全面，更为科学。
　　问：按病种分组付费定额标准是否包含参保人员入院治疗的所有费用？
　　答：按病种分组付费的定额标准包含参保人员一次入院所发生的全部报销范围内药品和诊疗项目的医疗费用。参保人员如使用报销范围外的药品和诊疗项目，如自费药等，则需在定额标准外另行自费。
　　问：按病种分组定额付费中的定额标准会定期做调整吗？
　　答：按病种分组付费将采取动态化的管理，其定额标准会根据我市医疗市场的客观发展规律，以及医保基金的承受能力等多方面因素定期或不定期进行调整。
) E% Q+ r& _, B! e　　问：医院会不会因此在治疗中能省则省？卫生局对此情况如何监测？
' j& ^, r& u& N6 U9 D& K, ]　　答：据介绍，为防止医院在治疗时能省则省不顾医疗质量的问题，卫生局将会规范医院行为，为此制定了相关医疗监测指标，将对试点医院今后的医疗情况和以往三年的数据进行比对。例如试点医院重症病人的数量激增或锐减，卫生部门就要重点检查其是否把普通病人人为“重症化”，或者是拒收或推诿重症病人。
　　本报记者赵鹏
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